Die folgenden Formulare brauchen gesetzlich Krankenversicherte, wenn sie sich zur Prüfung eines Behandlungsplans an die Patientenberatungsstelle wenden - zum Downloaden einfach auf die Abbildungen klicken.

Schweigepflichtentbindungserklärung:

Diese Textseite ist bereits vorformuliert. Zu ergänzen brauchen Patienten nur noch ihren Namen und ihre Adresse, den Namen und die Adresse ihres Zahnarztes, außerdem Ort, Datum und natürlich ihre Unterschrift.
 

Schweigepflichtentbindungserklärung für Betreuer und Erziehungsberechtigte:

Wenn die Erklärung stellvertretend für einen anderen Patienten abgeben werden soll, vermerken Erziehungsberechtigte oder Betreuer auf diesem Formular ihren eigenen Namen und den Namen des Patienten.

Heil- und Kostenplan / Patienteninformationen zum Zahnersatz

Seit 1. Januar 2023 wird der Heil- und Kostenplan elektronisch von der Zahnarztpraxis an die Krankenkasse übermittelt. Gesetzlich Krankenversicherte erhalten demnach nicht mehr den früher üblichen, rosafarbenen Heil- und Kostenplan als Papierformular.

Die Praxis händigt ihren Patientinnen und Patienten stattdessen eine ausgedruckte Zusammenfassung aus, die alle Informationen zur geplanten Therapie und den Kosten enthält. Im Formular „Patienteninformationen zum Zahnersatz“ sind die zu erwartenden Gesamtkosten, der voraussichtliche Festzuschussbetrag und der Eigenanteil der Patientin bzw. des Patienten vermerkt.